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            索引號: 113706000042603877/2022-47147 主題分類: 衛生_人口與計劃生育_其他,衛生,人口與計劃生育_婦女兒童工作,衛生_體育,婦女兒童,社會保障
            成文日期: 2022-12-12 發布日期: 2022-12-12
            發文機關: 煙臺市人民政府辦公室 有效性: 2027-12-31 有效
            關鍵詞: 煙臺市 職工 居民 醫療保險 生育保險 統一登記號: YTCR-2022-0020005
            標題: 煙臺市人民政府辦公室關于印發煙臺市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法煙臺市居民基本醫療保險實施辦法的通知

            煙臺市人民政府辦公室

            關于印發煙臺市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法煙臺市居民基本醫療保險實施辦法的通知

            煙政辦發〔2022〕27號


            各區市人民政府(管委),市政府有關部門,有關單位:

            《煙臺市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法》《煙臺市居民基本醫療保險實施辦法》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。


            煙臺市人民政府辦公室

            2022年12月12日

            (此件公開發布)


            煙臺市職工基本醫療保險和生育保險實施辦法


            第一章  總  則

            第一條  為進一步完善我市職工基本醫療保險、生育保險制度,增強基金抗風險能力,提高保障水平,維護職工合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》和《山東省醫療保障待遇清單(2020版)》等有關規定,結合我市實際,制定本實施辦法。

            第二條  職工基本醫療保險、生育保險實行市級統籌,并堅持以下原則:

            (一)堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,保障水平與本市經濟發展水平和各方面承受能力相適應。

            (二)基金按“以收定支、收支平衡、略有結余”籌集使用。

            (三)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

            (四)職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔,享受職工基本醫療保險退休待遇的人員不繳納基本醫療保險費;生育保險費由用人單位繳納,職工個人不繳納生育保險費。

            (五)本市區域內所有用人單位及其職工均應參加職工基本醫療保險、生育保險。

            第三條  本市區域內的機關、事業單位、企業、社會團體、民辦非企業單位及其職工(含中華人民共和國成立前參加工作的老工人),城鎮個體經濟組織業主及其從業人員均應參加職工基本醫療保險和生育保險。

            無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)、自主擇業軍轉干部、領取失業金期間的失業人員,按規定只參加職工基本醫療保險,享受職工基本醫療保險待遇,不參加生育保險。

            第四條  市醫療保障行政部門主管全市職工基本醫療保險、生育保險工作。各區市醫療保障行政部門負責做好本區域內職工基本醫療保險、生育保險工作。各級發展改革、民政、公安、財政、人力資源社會保障、衛生健康、退役軍人、市場監管、稅務等部門應按照各自職責做好相關工作。

            第二章  籌資標準

            第五條  基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶金構成。用人單位繳納的基本醫療保險費按規定的比例劃入統籌基金和個人賬戶,職工繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶。靈活就業人員只需繳納劃入統籌基金部分的基本醫療保險費,未辦理職工基本醫療保險退休待遇前,不計發個人賬戶金。

            第六條  用人單位根據上年度職工工資總額申報單位和個人的基本醫療保險費繳費基數,職工個人的繳費基數不低于全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%、不高于300%。

            第七條  用人單位基本醫療保險費與生育保險費按同一繳費基數實行統一征繳,按月繳納。企業單位按繳費基數的7.8%比例繳納基本醫療保險費和生育保險費,機關事業單位按繳費基數的7.3%比例繳納基本醫療保險費和生育保險費,在職職工按繳費基數的2%比例繳納基本醫療保險費,由用人單位代扣代繳。靈活就業人員按繳費基數的6.3%比例繳納基本醫療保險費,2024年起按7%比例繳納;中斷繳費的,本人自愿,可按繳費時職工基本醫療保險最低繳費基數7%的比例補繳中斷月份職工基本醫療保險費。

            第八條  參加職工基本醫療保險的人員,辦理退休手續時,其職工基本醫療保險繳費年限(含視同繳費年限)達到最低繳費年限的,退休后可按規定享受退休人員職工基本醫療保險待遇;未達到最低繳費年限的,退休后不享受退休人員職工基本醫療保險待遇。本人自愿,可按規定一次性補繳至最低繳費年限,補繳后按規定享受退休人員職工基本醫療保險待遇;也可按靈活就業人員繼續繳納職工基本醫療保險費,按在職職工享受待遇。

            山東省外按月領取基本養老金、在我市實際繳納職工基本醫療保險累計10年及以上的退休人員,在不重復享受基本醫療保險待遇的情況下,可申請享受我市退休人員職工基本醫療保險待遇。申請時未達到我市職工基本醫療保險最低繳費年限的,應按規定一次性補繳至最低繳費年限。

            第九條  破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定,優先償付欠繳的職工基本醫療保險費和生育保險費,并以我市離休人員(含中華人民共和國成立前參加工作的老工人,下同)、一至六級殘疾軍人人均醫療費為繳費標準,一次性向醫療保障經辦機構繳納10年的基本醫療保險費;關閉、注銷的企業也應按照上述辦法為離休人員、一至六級殘疾軍人一次性繳納10年的基本醫療保險費,專項用于保障上述人員的醫保待遇。

            第三章  統籌基金的支付條件、范圍和標準

            第十條  在我市既往無職工基本醫療保險參保繳費記錄的人員首次參加職工基本醫療保險和生育保險的,自繳費的次月起享受職工基本醫療保險待遇和生育醫療費用保障待遇。

            第十一條  中斷繳費3個月以上重新參加職工基本醫療保險、生育保險并連續繳費滿3個月的(不含補繳年限)職工,按規定享受職工基本醫療保險待遇和生育醫療費用保障待遇;連續繳費不滿3個月的,不享受職工基本醫療保險待遇和生育保險醫療費用保障待遇。中斷繳費不滿3個月的,重新參保繳費后按規定享受職工基本醫療保險和生育醫療費用保障待遇,中斷期間不享受待遇。

            女職工生育時,我市企業單位為其連續足額繳納職工基本醫療保險費和生育保險費滿12個月的,由職工基本醫療保險基金按月發放生育津貼;連續足額繳費不滿12個月的,待企業單位連續為其足額繳費滿12個月后,由職工基本醫療保險基金按月補發生育津貼。

            第十二條  用人單位整體中斷繳納職工基本醫療保險費和生育保險費的,自中斷繳費次月起暫停其在職職工的基本醫療保險和生育保險待遇,按規定補齊欠費和滯納金后恢復其在職職工的基本醫療保險和生育保險待遇。

            第十三條  職工基本醫療保險統籌基金支付范圍包括住院醫療費用、門診慢特病醫療費用、普通門診醫療費用、國家醫保談判藥品門診用藥保障藥品費用以及生育醫療費用、生育津貼等。支付范圍應當符合國家、省、市基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍和支付標準及有關法律、法規。

            第十四條  在職職工在一個自然年度內,因病每次住院的醫療費用(不含不予從統籌基金中支付的費用),在起付標準以上的部分,根據定點醫療機構級別實行分段累進制報銷:一級定點醫療機構,起付標準以上至最高支付限額的部分按90%比例支付;二級定點醫療機構,起付標準以上至最高支付限額的部分按90%比例支付;三級定點醫療機構,起付標準以上至10000元(含)的部分按85%比例支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%比例支付。退休人員在上述支付比例的基礎上再提高5個百分點。

            住院醫療費用分段累進報銷時,累進費用為本自然年度內參保職工已結算的歷次住院醫療費用、門診慢特病醫療費用、國家醫保談判藥品門診用藥保障藥品費用中統籌基金支付范圍內的累計醫療費用。

            第十五條  職工基本醫療保險基金的住院起付標準為:一級定點醫療機構200元、二級定點醫療機構500元、三級定點醫療機構800元。一個自然年度內第一次住院治療的,起付標準不變;第二次住院治療的,起付標準降低50%;第三次及以上住院治療的,起付標準每次均按100元執行。惡性腫瘤患者,在一個自然年度內因放療、化療、靶向藥物治療多次住院的,只負擔一次起付標準。

            第十六條  建立門診慢特病保障制度。門診慢特病分為甲類門診慢特病和乙類門診慢特病。

            甲類門診慢特病患者發生的符合政策規定的門診醫療費用,由統籌基金按85%比例支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環孢素A的費用在上述基礎上再提高10個百分點。

            乙類門診慢特病實行起付標準和限額管理。除國家、省規定的病種外,乙類門診慢特病患者發生的符合政策規定的門診醫療費用起付標準為300元,起付標準以上部分按80%比例支付,一個自然年度內不能超過該病種年度最高支付限額。參保職工最多可認定兩種乙類門診慢特病,在一個自然年度內發生的門診慢特病醫療費用只負擔一次起付標準。

            第十七條  建立國家醫保談判藥品門診用藥保障制度。從國家醫保談判藥品中選取適宜門診治療、使用周期較長、療程費用較高以及臨床路徑清晰、適用條件明確的藥品,納入門診用藥保障范圍。參保職工門診使用國家醫保談判藥品門診用藥保障的藥品不設起付標準,個人按規定比例自付后符合政策規定的藥品費用,由統籌基金按80%比例支付。

            第十八條   建立職工普通門診保障制度。將參保職工日常門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。參保職工在職工普通門診定點醫療機構就醫發生的符合政策規定的門診醫療費用,由統籌基金按比例支付,實行起付標準和限額管理。

            第十九條  辦理異地長期居住備案的人員,在長期居住地發生的符合政策規定的醫療費用,按照在我市本地就醫的待遇政策結算。臨時外出就醫人員發生的符合政策規定的醫療費用,個人首先負擔10%,剩余部分按照在我市本地就醫的待遇政策結算。

            第二十條  在一個自然年度內,統籌基金支付的住院醫療費用、門診慢特病醫療費用、國家醫保談判藥品門診用藥保障藥品費用不能超過最高支付限額。統籌基金的年度最高支付限額為25萬元。

            第二十一條  用人單位依法參加生育保險并按時足額繳納生育保險費的,其職工按規定享受以下生育保險待遇:

            (一)生育醫療費用。

            1.生育的醫療費用。繳納生育保險的女職工在我市定點醫療機構住院分娩時發生的符合我市基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄和診療項目及服務設施目錄范圍內的住院手術費、治療費、檢查檢驗費及分娩時因生育引起疾病、合并其他疾病的醫療費用納入生育保險支付范圍,產前檢查費實行定額補助,標準為1000元,與生育的醫療費用合并支付。

            女職工在異地分娩發生的醫療費用按照4500元(含產前檢查費定額補助1000元)的標準給予補助。女職工在異地分娩時,因生育引起疾病、合并其他疾病發生的符合政策規定的醫療費用,按職工基本醫療保險規定支付,不與異地生育定額補助重復享受。

            2.計劃生育的醫療費用。包括放置(取出)宮內節育器、皮下埋植術、取出皮埋術、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的醫療費用,實行按項目定額支付。

            具體支付標準為:妊娠不滿4個月以下流產的,定額為400元;妊娠4個月以上流產(含引產及死胎娩、取出)的,定額為900元;放置(取出)宮內節育器的,定額為180元;皮下埋植術、取出皮埋術,定額為120元;絕育手術的,定額為1200元;復通手術的,定額為1500元。

            (二)生育津貼。生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產假天數計發。女職工生育前12個月內在我市行政區域內變更工作單位的,按各用人單位繳費基數加權平均數作為用人單位上年度職工月平均工資。具體發放標準如下:

            1.女職工正常生育的享受98天生育津貼,符合剖宮產指征實行剖宮產的增加15天生育津貼,多胞胎生育的每多生育一個嬰兒增加15天生育津貼。

            2.女職工懷孕未滿4個月流產的,享受15天生育津貼;懷孕滿4個月流產(含引產及死胎娩、取出)的,享受42天生育津貼。

            國家、省規定增加的產假,視為出勤,工資由用人單位照發,福利待遇不變。生育津貼和工資不重復享受。機關事業單位的女職工生育期間的工資仍由單位發放,不享受生育津貼。

            (三)其他事項。

            1.參加生育保險男職工的未就業配偶,符合計劃生育政策規定生育且未享受其他生育醫療費待遇的,按照異地生育的醫療費用定額補助標準的50%享受生育補助金。

            2.以下情況住院發生的醫療費用按職工基本醫療保險規定支付:

            (1)女職工因生育引起疾病、合并其他疾病住院未分娩的;

            (2)符合入院指征的計劃生育手術需入院治療的。

            第二十二條  下列醫療費用不納入統籌基金支付范圍:

            (一)應當從工傷保險基金中支付的費用;

            (二)應當由第三人負擔的費用;

            (三)應當由公共衛生負擔的費用;

            (四)在境外就醫發生的費用;

            (五)實施人類輔助生殖術發生的醫療費用(分娩除外);

            (六)除急診、急救外,在非協議定點醫療機構發生的費用;

            (七)國家、省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

            第四章  個人賬戶的支付范圍

            第二十三條  醫療保障經辦機構為參保職工建立基本醫療保險個人帳戶,每月按規定標準為參保職工計發個人賬戶金。個人賬戶金實行??顚S?,由醫療保障經辦機構負責記載和管理,采取“記賬為主、發放為輔”的管理模式。個人賬戶余額可以結轉使用和繼承。

            第二十四條  每年1月份,醫療保障經辦機構按規定標準自個人賬戶中一次性代扣代繳大額醫療費用補助、長期護理保險個人繳費部分;無個人賬戶的,由個人主動按規定標準申報繳費。

            第二十五條  個人賬戶金除用于支付參保職工在定點醫藥機構發生的醫保政策范圍內自付費用外,可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用,配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險個人繳費。個人賬戶金不得用于公共衛生費用、體育健身、養生保健消費、健康體檢等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

            第二十六條  參保職工發生以下情況,可辦理個人賬戶余額結清手續:

            (一)職工基本醫療保險關系從煙臺市轉出;

            (二)死亡;

            (三)出國定居。

            第五章  基金管理和監督

            第二十七條  職工基本醫療保險基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”,??顚S?、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。市財政部門統一開設市級財政專戶。區市醫療保障經辦機構于每月向市級醫療保障經辦機構書面申請本月職工基本醫療保險待遇支付計劃,由市醫療保障經辦機構審核匯總,經市醫療保障、財政部門審核確認后,從市級財政專戶劃轉資金。

            第二十八條  各區市當年職工基本醫療保險基金收支出現缺口時,根據職工基本醫療保險工作目標任務(擴面、征繳、清欠等)綜合考核情況,由市職工基本醫療保險基金和區市財政按比例分擔基金缺口。分擔比例根據全市基金收支情況,由市醫療保障行政部門會同市財政部門確定。

            第二十九條  建立基本醫療保險基金收支預算制度?;踞t療保險基金實行全市統收統支、分級核算、預算管理,由市醫療保障經辦機構負責編制年度預算,經市醫療保障行政部門初核后,報市財政部門審核并匯總編制,由市財政部門報市政府審批,并經市人民代表大會審議通過后,下達執行。

            第三十條  加快推進醫保支付方式改革,控制醫療費用不合理增長。推進總額控制下,按疾病診斷分組(DRGs)、按門診病例分組(APG)、總額預付、按床日、按病種、按人頭等復合式支付方式改革。建立健全醫療保險基金監控和預警機制,加強基金核算和內控制度建設,不斷提高基金使用效益。建立合理適度的“結余留用、超支分擔”激勵約束機制,引導定點醫療機構主動控制成本,規范診療行為。

            第三十一條  市級和各區市醫療保障行政部門負責本級醫?;鹗褂帽O督管理工作。構建政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的綜合監管格局。加大監管力度,及時查處和糾正醫?;鹗褂眠^程中的違法違規行為。強化監管能力建設,加大財政投入,為醫?;鹗褂帽O管工作提供保障,建立和完善政府購買服務制度,積極引入第三方機構和專業人員協助開展檢查。推進信用監管、社會監管和部門協同監管,建立醫?;鹕鐣O督員制度和投訴舉報獎勵制度,形成全社會共同維護醫?;鸢踩牧己梅諊?。

            第六章  服務管理

            第三十二條  建立健全基本醫療保險定點就醫制度。除急診、急救外,參保職工應到我市定點醫藥機構就診;異地長期居住或臨時外出就醫的,按基本醫療保險異地就醫政策規定執行。

            第三十三條  醫療保障經辦機構負責醫藥機構協議管理的申請受理和評估確認,對管理區域內定點醫藥機構實行協議管理,雙方在平等溝通、協商談判的基礎上,簽訂服務協議,明確服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等內容及雙方的責任、權利和義務。

            第三十四條  建立定點醫藥機構年度考核機制,對定點醫藥機構進行日常管理和監督檢查,完善分級管理考核辦法。推行醫保醫師信用管理制度,強化行業自律,實行守信激勵和失信懲戒。完善醫保醫師準入、監管、退出機制。

            第三十五條  定點醫藥機構要積極配合醫療保障經辦機構做好醫療保障服務工作。扎實推進醫藥衛生體制改革,加強內部管理,規范服務行為,提高技術水平,降低醫療成本,保障參保職工的基本醫療需求,減輕參保職工個人負擔。

            第三十六條  定點醫藥機構應當及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據,向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息,向社會公開醫藥費用、費用結構等信息,接受社會監督。

            第七章  附  則

            第三十七條  職工基本醫療保險和生育保險的籌資標準、保障范圍和待遇標準等,由市醫療保障行政部門根據經濟社會發展水平以及各方承受能力,結合我市實際適時調整。

            第三十八條  建立大額醫療費用補助制度。大額醫療費用補助由在職職工和退休人員按每人每年36元標準一次性繳納。醫療費用超過基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額以上符合政策規定的部分,由大額醫療費用補助按90%比例支付,一個自然年度內最高支付限額為40萬元。

            第三十九條  鼓勵有條件的用人單位,在參加職工基本醫療保險的基礎上,建立補充醫療保險,補充醫療保險費在工資總額5%以內的部分,可直接從成本中列支。補充醫療保險辦法經用人單位職工代表大會或職工大會討論通過后實施,并報同級醫療保障、財政部門備案。

            公務員醫療補助辦法由醫療保障部門會同財政部門另行制定。

            第四十條  實行職工大病保險制度。具體辦法按省有關規定執行。

            第四十一條  離休人員、一至六級殘疾軍人的醫療保險辦法按原規定執行。

            第四十二條  本辦法自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日。原《煙臺市職工基本醫療保險實施辦法》(煙臺市人民政府令第138號)《煙臺市人民政府辦公室關于印發煙臺市生育保險和職工基本醫療保險合并實施意見的通知》(煙政辦發〔2019〕24號)同時廢止。


            煙臺市居民基本醫療保險實施辦法


            第一章  總  則

            第一條  為進一步完善居民基本醫療保險制度,保障居民基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《山東省醫療保障待遇清單(2020版)》等有關規定,結合我市實際,制定本實施辦法。

            第二條  居民基本醫療保險實行市級統籌,并堅持以下原則:

            (一)堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,保障水平與本市經濟發展水平和各方面承受能力相適應。

            (二)權利與義務對等,待遇與繳費掛鉤。

            (三)基金按“以收定支、收支平衡、略有結余”籌集使用。

            第三條  本市區域內不屬于職工基本醫療保險應參保人員及按規定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉居民,均應依法參加居民基本醫療保險。

            第四條  市醫療保障行政部門主管全市居民基本醫療保險工作。各區市醫療保障行政部門負責做好本區域內居民基本醫療保險工作。

            各區市政府(管委)負責本區域內居民基本醫療保險的組織實施工作。鄉鎮政府(街道辦事處)具體負責本區域內居民基本醫療保險的政策宣傳、參保登記、材料審核和繳費服務等工作,指導村(社區)做好居民基本醫療保險參保繳費工作。

            發展改革部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃,并督促落實。

            教育部門負責組織各類學校、幼兒園內學生和兒童統一參加居民基本醫療保險,做好宣傳發動、參保登記、組織繳費等工作。

            財政部門負責政府補助資金的預算安排、資金撥付、基金監督等工作。

            衛生健康部門負責托育機構內兒童統一參加居民基本醫療保險,做好宣傳發動、參保登記、組織繳費等工作,對各級定點醫療機構和醫務人員的服務行為進行監管,采取措施控制醫療費用過快增長。

            民政、退役軍人、殘聯、鄉村振興等部門按照各自職責負責做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、優撫對象、重度殘疾人、返貧致貧人口、防止返貧監測幫扶對象等特殊群體(以下統稱特殊群體)的身份確認和組織參保繳費等工作。

            稅務部門負責居民基本醫療保險費的征繳工作。

            公安、市場監管、藥品監管等部門按照各自職責做好居民基本醫療保險工作。

            第五條  各區市政府(管委)應履行居民基本醫療保險屬地管理職責,做好居民參加基本醫療保險的宣傳、調度、組織等工作。

            第二章  基金籌集

            第六條  居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式,建立居民個人繳費正常調整機制,合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費標準。居民按規定繳納基本醫療保險費,享受相應的醫療保險待遇。

            (一)成年居民個人繳費標準分兩檔,2023年繳費標準為:一檔每人每年370元,二檔每人每年520元。

            (二)各類在校學生和其他未成年居民(以下統稱未成年居民)2023年個人繳費標準為:各類在校學生按每人每年170元繳費,其他未成年居民按成年居民一檔繳費標準繳費。

            (三)政府補助標準按國家和省規定執行,國家、省補助后的差額部分由市和各區市分擔。

            (四)成年居民可根據經濟條件和醫療保障需求,自愿選擇繳費檔次,個人繳費檔次一經選定,年度內不予變更。其中,特殊群體按二檔標準繳費。各級政府按相關規定對特殊群體個人繳費部分給予全額資助。

            (五)鄉鎮政府(街道辦事處)、村(居)委會應積極創造條件對居民參保給予資金扶持。

            居民個人繳費標準和政府補助標準按照國家和省要求,根據我市經濟社會發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求、基金結余等情況,由市醫療保障行政部門會同市財政部門適時調整。

            第七條  居民基本醫療保險實行年繳費制度,每年9月1日至12月31日為下一年度集中參保繳費期,居民于集中參保繳費期內繳納下一年度基本醫療保險費的,待遇享受期為次年1月1日至12月31日;在集中繳費期后繳納當年度居民基本醫療保險費的,只需繳納個人繳費部分,繳費完成后待遇享受等待期為3個月。已繳納的居民基本醫療保險費在進入待遇享受期后不辦理退費。

            (一)在校學生按學籍以學校為單位組織參保登記和繳費,其他居民由其戶籍所在地或居住地鄉鎮政府(街道辦事處)組織參保登記和繳費,特殊群體由民政、退役軍人、殘聯和鄉村振興等部門統一組織參保登記和繳費。

            (二)新生兒自出生之日起6個月內辦理參保登記并繳納出生當年居民基本醫療保險費的,自出生之日起享受出生當年居民基本醫療保險待遇;出生6個月以上不滿12個月內參保繳費的,自繳費次月起享受居民基本醫療保險待遇;出生12個月及以上參保繳費的,按繳費時的相關政策執行。

            (三)積極實施全民參保登記,優化征繳方式,推行持卡繳費、網上繳費等簡便、安全、高效、易于接受的個人繳費方式,努力擴大覆蓋面,提高參保率。

            第八條  財政部門應當每年安排專項資金作為居民基本醫療保險政府補助資金。市、縣兩級政府應及時按省、市財政部門規定撥付辦法上解補助資金。

            第三章  基金支付范圍和標準

            第九條  居民基本醫療保險基金支付范圍包括住院醫療費用、門診慢特病醫療費用、國家醫保談判藥品門診用藥保障藥品費用、普通門診醫療費用、高血壓糖尿病門診用藥保障藥品費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用等。支付范圍應當符合國家、省、市基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍和支付標準及有關法律、法規。

            第十條  居民基本醫療保險基金的住院起付標準為:一級定點醫療機構300元,二級定點醫療機構500元,三級定點醫療機構800元;第二次住院治療的,起付標準降低50%;第三次及以上住院治療的,起付標準每次均按100元執行。惡性腫瘤患者,在一個自然年度內因放療、化療、靶向藥物治療多次住院的,只負擔一次起付標準。

            第十一條  在一個自然年度內,參保居民因病每次住院發生的符合政策規定的醫療費用(不含不予從基金中支付的費用,下同),在起付標準至最高支付限額以內的部分,根據定點醫療機構級別按以下標準支付:

            (一)按一檔繳費的,一級定點醫療機構實施基本藥物制度的按90%比例支付,未實施基本藥物制度的按70%比例支付;二級定點醫療機構按58%比例支付,三級定點醫療機構按45%比例支付。

            (二)按二檔繳費的,一級定點醫療機構按90%比例支付,二級定點醫療機構按72%比例支付,三級定點醫療機構按60%比例支付。

            (三)未成年居民、在校學生享受二檔繳費的居民基本醫療保險待遇。

            第十二條  建立門診慢特病保障制度。門診慢特病分為甲類門診慢特病和乙類門診慢特病,乙類門診慢特病病種參保居民只能認定一個。參保居民經門診慢特病認定備案后,發生的符合政策規定的門診慢特病醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍,除國家、省規定的病種外,一個自然年度內起付標準為300元,不同的繳費檔次享受不同的門診慢特病待遇。參保居民同時認定甲、乙類門診慢特病的,在一個自然年度內發生的門診慢特病醫療費用只負擔一次起付標準。

            第十三條  建立國家醫保談判藥品門診用藥保障制度。從國家醫保談判藥品中選取適宜門診治療、使用周期較長、療程費用較高以及臨床路徑清晰、適用條件明確的藥品,納入門診用藥保障范圍。參保居民門診使用國家醫保談判藥品門診用藥保障的藥品不設起付標準,個人按規定比例自付后符合政策規定的藥品費用,一檔、二檔繳費的由基金分別按40%、60%比例支付。

            第十四條  建立居民普通門診保障制度。普通門診重點解決參保居民多發病、常見病的門診醫療費用。參保居民在居民普通門診定點醫療機構就醫發生的符合政策規定的門診醫療費用,不設起付標準,由基金按50%比例支付,一檔繳費的參保居民年度最高支付限額為200元,二檔繳費的參保居民年度最高支付限額為350元。

            第十五條  建立高血壓糖尿病門診用藥保障制度。將參保居民中的高血壓、糖尿病患者門診使用降血壓或降血糖的藥品費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍,實行基層醫療機構定點管理。

            第十六條  參保居民中符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩按孩次實行定額支付,標準為:一孩1000元、二孩1500元、三孩3000元。

            第十七條  未成年居民發生意外傷害事故,符合政策規定的門診醫療費用,超過60元以上的部分由基金按90%比例支付,一個自然年度內最高支付限額為3000元。

            第十八條  辦理異地長期居住備案的人員,在長期居住地發生的符合政策規定的醫療費用,按照在我市本地就醫的待遇政策結算。臨時外出就醫人員發生的符合政策規定的醫療費用,個人首先負擔10%,剩余部分按照在我市本地就醫的待遇政策結算。

            第十九條  一個自然年度內,基金支付住院醫療費用、門診慢特病醫療費用、國家醫保談判藥品門診用藥保障藥品費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用不能超過年度最高支付限額?;鹉甓茸罡咧Ц断揞~:一檔繳費的為18萬元,二檔繳費的為22萬元。

            第二十條  下列醫療費用不納入基金支付范圍:

            (一)應當從工傷保險基金中支付的費用;

            (二)應當由第三人負擔的費用;

            (三)應當由公共衛生負擔的費用;

            (四)在境外就醫的費用;

            (五)除急診、急救外,在非定點醫療機構發生的費用;

            (六)國家、省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

            第四章  基金管理和監督

            第二十一條  居民基本醫療保險基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”,??顚S?、專戶管理,任何單位和個人都不得擠占挪用。市財政部門統一開設市級財政專戶。區市醫療保障經辦機構于每月向市級醫療保障經辦機構書面申請本月居民基本醫療保險待遇支付計劃,由市醫療保障經辦機構審核匯總,經市醫療保障、財政部門審核確認后,從市級財政專戶劃轉資金。

            第二十二條  各區市當年居民基本醫療保險基金收支出現缺口時,根據居民基本醫療保險工作目標任務(擴面、征繳等)綜合考核情況,由市居民基本醫療保險基金和區市財政按比例分擔基金缺口。分擔比例根據全市基金收支情況,由市醫療保障行政部門會同市財政部門確定。

            第二十三條  建立基本醫療保險基金收支預算制度?;踞t療保險基金實行全市統收統支、分級核算、預算管理,由市醫療保障經辦機構負責編制年度預算,經市醫療保障行政部門初核后,報市財政部門審核并匯總編制,由市財政部門報市政府審批,并經市人民代表大會審議通過后,下達執行。

            第二十四條  加快推進醫保支付方式改革,控制醫療費用不合理增長。推進總額控制下,按疾病診斷分組(DRGs)、按門診病例分組(APG)、總額預付、按床日、按病種、按人頭等復合式支付方式改革。建立健全醫療保險基金監控和預警機制,加強基金核算和內控制度建設,不斷提高基金使用效益。建立合理適度的“結余留用、超支分擔”激勵約束機制,引導定點醫療機構主動控制成本,規范診療行為。

            第二十五條  市級和各區市醫療保障行政部門負責本級醫?;鹗褂帽O督管理工作。構建政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的綜合監管格局。加大監管力度,及時查處和糾正醫?;鹗褂眠^程中的違法違規行為。強化監管能力建設,加大財政投入,為醫?;鹗褂帽O管工作提供保障,建立和完善政府購買服務制度,積極引入第三方機構和專業人員協助開展檢查。推進信用監管、社會監管和部門協同監管,建立醫?;鹕鐣O督員制度和投訴舉報獎勵制度,形成全社會共同維護醫?;鸢踩牧己梅諊?。

            第五章  服務管理

            第二十六條  建立健全基本醫療保險定點就醫制度。除急診、急救外,參保居民應到我市定點醫藥機構就診;異地長期居住或臨時外出就醫的,按基本醫療保險異地就醫政策規定執行。

            第二十七條  醫療保障經辦機構負責醫藥機構協議管理的申請受理和評估確認,對管理區域內定點醫藥機構實行協議管理,雙方在平等溝通、協商談判的基礎上,簽訂服務協議,明確服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等內容及雙方的責任、權利和義務。

            第二十八條  建立定點醫藥機構年度考核機制,對定點醫藥機構進行日常管理和監督檢查,完善分級管理考核辦法。推行醫保醫師信用管理制度,強化行業自律,實行守信激勵和失信懲戒。完善醫保醫師準入、監管、退出機制。

            第二十九條  定點醫藥機構要積極配合醫療保障經辦機構做好醫療保障服務工作。扎實推進醫藥衛生體制改革,加強內部管理,規范服務行為,提高技術水平,降低醫療成本,保障參保居民的基本醫療需求,減輕參保居民個人負擔。

            第三十條  定點醫藥機構應當及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據,向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息,向社會公開醫藥費用、費用結構等信息,接受社會監督。

            第六章  附  則

            第三十一條  居民基本醫療保險的保障范圍和待遇標準等,由市醫療保障行政部門根據經濟社會發展水平以及各方承受能力,結合我市實際適時調整。

            第三十二條  實行居民大病保險制度,具體辦法按照省有關規定執行。

            第三十三條  本辦法自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日。原《煙臺市居民基本醫療保險實施辦法》(煙臺市人民政府令第138號)同時廢止。

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